暴力、傷害和死亡的報(bào)道每天都出現(xiàn)在頭條新聞上。全世界超過70%的成年人在一生中經(jīng)歷過至少一次創(chuàng)傷事件，31%的人經(jīng)歷過四次或四次以上。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)是暴露于創(chuàng)傷性事件的最普遍的精神病理后果。PTSD的終生患病率因社會(huì)背景和居住國而異，范圍為1.3 - 12.2%，1年患病率為0.2 -3.8%。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的核心特征是:對(duì)創(chuàng)傷觸發(fā)事件的持續(xù)的記憶、情緒和認(rèn)知的改變，存在一種普遍的迫在眉睫的威脅感、睡眠障礙和過度警惕、持續(xù)恐懼的回避反應(yīng)。根據(jù)WIKI資料，創(chuàng)傷后心理障礙是在公元前1900年由埃及人提出，以形容一些對(duì)于創(chuàng)傷歇斯底里的反應(yīng)。一世紀(jì)前，歇斯底里也和"遺留的創(chuàng)傷"相關(guān)。佛洛伊德的學(xué)生卡丁納第一次使用“創(chuàng)傷后心理壓力失調(diào)癥狀”的醫(yī)學(xué)稱謂來形容這種創(chuàng)傷不久后出現(xiàn)的心理生理疾病現(xiàn)象?？梢娺@種疾病已經(jīng)由來已久，并且對(duì)經(jīng)歷過巨大創(chuàng)傷的人造成了進(jìn)一步的傷害。但即使如此，該類疾病的治療仍舊是個(gè)世界性難題，不同的治療手段的康復(fù)能力不同，患者的異質(zhì)性帶來的問題多樣。到目前為止，都沒有哪個(gè)專家敢拍著胸脯說一定能治好，因此，對(duì)這種疾病有更全面和更專業(yè)的認(rèn)識(shí)對(duì)于每個(gè)相關(guān)專業(yè)的研究者和臨床醫(yī)生都至關(guān)重要。來自著名的紐約大學(xué)史蒂文和亞歷山德拉·科恩(Steven and Alexandra Cohen)退伍軍人中心(Veterans Center for Posttraumatic Stress and TBI)的研究者在著名雜志NEJM(新英格蘭醫(yī)學(xué))發(fā)表了對(duì)PTSD研究的綜合性概述，概述了作者對(duì)目前PTSD的診斷、患病率、神經(jīng)生物學(xué)特征和治療的理解，以及這些知識(shí)的臨床意義。
與第四版(DSM-IV-TR)相比，美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)第五版(DSM-5)對(duì)PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了大幅更新(表1)。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙現(xiàn)在屬于一個(gè)新的類別，稱為創(chuàng)傷和壓力相關(guān)障礙;回避或者說逃避性行為已經(jīng)被作為一個(gè)必要的診斷依據(jù)（原文為diagnostic clusters, 這里應(yīng)當(dāng)是說不是單個(gè)行為，而是一種叢聚出現(xiàn)的表現(xiàn)），在新的診斷標(biāo)準(zhǔn)中負(fù)面認(rèn)知被強(qiáng)調(diào)，創(chuàng)傷事件不被定義為對(duì)創(chuàng)傷性事件的恐懼或無助的最初反應(yīng)。相比之下，世界衛(wèi)生組織（WHO）即將發(fā)布的第11版《國際疾病分類》(ICD-11)保留了6種ptsd特異性癥狀，消除了其他疾病共有的癥狀(表1)。 這些修改的結(jié)果具有重要的臨床意義。最近的臨床研究表明，根據(jù)DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)確定的PTSD患者與符合DSM-5標(biāo)準(zhǔn)的患者之間僅有55%的重疊，而這三種標(biāo)準(zhǔn)之間(DSM-IV、DSM-5和ICD-11)之間僅有30%的重疊。此外，過去幾十年的研究使用了DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)，而以前的發(fā)現(xiàn)在多大程度上仍然適用于DSM-5標(biāo)準(zhǔn)尚不清楚?？傮w看來，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)PTSD相關(guān)的消極認(rèn)知、自我貶低和消極世界觀，并鼓勵(lì)臨床醫(yī)生在評(píng)估和干預(yù)時(shí)考慮這些特征。診斷模板之間的差異應(yīng)該提醒臨床醫(yī)生注意診斷標(biāo)準(zhǔn)之間的根本差異，診斷標(biāo)準(zhǔn)是指疾病的指標(biāo)，而患者的癥狀則更全面。在PTSD定義變化的更廣泛影響變得清晰之前，臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待那些在從早期定義到后期定義的轉(zhuǎn)變中不再符合PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的人，不要輕易地使用這些轉(zhuǎn)變標(biāo)準(zhǔn)從而拒絕使他們獲得相應(yīng)的治療或保險(xiǎn)或殘疾福利。
表1 DSM-IV、DSM-5和ICD-11中對(duì)PTSD的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)
PTSD的流行病學(xué)特征
1. 患病率和患病的條件概率
在美國，最常報(bào)告的創(chuàng)傷事件是身體傷害、性侵(52%的終身患病率)、事故或火災(zāi)(50%)。在世界范圍內(nèi)，事故和傷害的報(bào)告最為頻繁(36%的終生患病率)。社會(huì)弱勢(shì)群體、年輕人、女性、軍人、警察、消防員以及災(zāi)難和大規(guī)模創(chuàng)傷的急救人員中PTSD的發(fā)病率更高。PTSD發(fā)生的條件概率因性別和創(chuàng)傷類型而異;例如，性別上的條件概率差異：男性和女性被強(qiáng)奸后的概率分別為65%和46%，身體攻擊后的概率分別為2%和22%，事故后的概率分別為6%和9%。高收入國家的可能性高于低收入國家。這些差異可能反映了性別、社會(huì)和情境因素在PTSD癥狀的發(fā)展、表達(dá)和持續(xù)中的作用。例如，男性和女性對(duì)身體上的攻擊可能有不同的看法，而經(jīng)過訓(xùn)練的戰(zhàn)斗人員在行動(dòng)中可能不會(huì)輕易地表現(xiàn)出恐懼、無助或恐懼等情緒。
2. 并發(fā)疾病和死亡率
在超過50%的病例中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與情緒、焦慮或物質(zhì)使用障礙并存。它與嚴(yán)重的殘疾、疾病和過早死亡有關(guān)。PTSD患者身體疾病的數(shù)據(jù)包括主觀報(bào)告的健康狀況和所有類別的診斷疾病。越戰(zhàn)退伍軍人的全國代表性樣本中，PTSD與年齡相關(guān)的死亡率增加了2倍;死亡的主要原因是影響呼吸道的腫瘤和缺血性心臟病。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙也與自殺行為有關(guān)，但兩者的關(guān)系既不具體也不簡單。PTSD患者自殺意圖的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(2.0)與廣泛性焦慮障礙(2.3)或酒精依賴(2.5)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相似，低于抑郁癥患者(4.8)。最近對(duì)現(xiàn)役軍人的研究沒有顯示自殺與戰(zhàn)區(qū)的部署或接觸戰(zhàn)斗有聯(lián)系。因此，退伍軍人較高的自殺率可能反映了長期的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙累積的生活壓力、孤獨(dú)或疏離，所有這些都是有效的干預(yù)目標(biāo)。
3. PTSD的自然發(fā)展過程、預(yù)測(cè)因素和影響因子
創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的短暫癥狀通常在創(chuàng)傷事件發(fā)生后不久出現(xiàn)，而大多數(shù)慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病例都是在癥狀早期出現(xiàn)之后出現(xiàn)的。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的延遲表達(dá)占慢性病例的25%，這種情況在已部署的軍人中最為常見。在大多數(shù)暴露于創(chuàng)傷的人(例如，78%暴露于戰(zhàn)斗中的人)中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙在暴露后不會(huì)發(fā)展。在那些確實(shí)患有這種疾病的人當(dāng)中，癥狀的嚴(yán)重程度會(huì)隨著時(shí)間的推移而波動(dòng)，更嚴(yán)重的時(shí)期可能反映出對(duì)共同的壓力、疾病和生活轉(zhuǎn)變帶來的影響。創(chuàng)傷強(qiáng)度和個(gè)體易感性相互作用，影響PTSD產(chǎn)生的可能性。與易感性增加相關(guān)的因素包括女性性別、童年創(chuàng)傷、較少的受教育年限、先前的精神障礙、經(jīng)歷過四次或四次以上創(chuàng)傷性事件，以及有遭受人際暴力的歷史。
創(chuàng)傷暴露的強(qiáng)度也與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，而風(fēng)險(xiǎn)隨著暴露于創(chuàng)傷性腦損傷、意外的、無法逃避的或無法控制的創(chuàng)傷性經(jīng)歷，如死亡、受傷、酷刑或身體毀容等而增加。在生理和神經(jīng)內(nèi)分泌層面，PTSD的預(yù)測(cè)因素包括心率和呼吸率升高以及血漿皮質(zhì)醇水平降低。
PTSD的生物學(xué)特性
1. 生物學(xué)相關(guān)因素（biological features）
可以說，對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的生物學(xué)理解中最重要的進(jìn)展是努力將各種發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步組織成功能整合的機(jī)制模型。迄今為止，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的外周生物學(xué)相關(guān)因素包括基因、表觀遺傳調(diào)控、神經(jīng)內(nèi)分泌因子、炎癥標(biāo)志物、自主風(fēng)險(xiǎn)和適應(yīng)能力以及睡眠障礙。其中一些生物學(xué)特征構(gòu)成暴露前的易感性因素(如FKBP5基因多態(tài)性和心率變異性)，而另一些可能反映創(chuàng)傷引起的改變(如免疫變化、神經(jīng)炎癥和暴露后的表觀遺傳調(diào)節(jié))。生物相關(guān)物的多樣性和相互依賴性、它們?cè)谑苡绊懭巳褐械淖兞糠植?、它們?duì)除創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙外的其他疾病的貢獻(xiàn)以及每種生物相關(guān)物的微小影響限制了它們目前作為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的生物標(biāo)志物的使用。診斷、預(yù)后和治療性生物標(biāo)志物的迫切需要需要大規(guī)模的研究行動(dòng)，利用先進(jìn)的生物信息學(xué)來獲得關(guān)于PTSD發(fā)病機(jī)制和治療靶點(diǎn)的新知識(shí)。
圖1 PTSD的神經(jīng)生物學(xué)模型注：圖中顯示的是在PTSD的精神病理學(xué)中起作用的四個(gè)功能失調(diào)回路中的已知連接路徑:情緒調(diào)節(jié)和執(zhí)行功能、威脅檢測(cè)、情境處理和恐懼習(xí)得。對(duì)這四個(gè)不同模型的簡略論述在下文中展開。
2.神經(jīng)生物學(xué)模型
功能神經(jīng)系統(tǒng)被認(rèn)為在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病理生理學(xué)中有突出的作用，包括恐懼學(xué)習(xí)、威脅檢測(cè)、執(zhí)行功能和情緒調(diào)節(jié)，以及情境處理。這些相互聯(lián)系的區(qū)域的異常(通常被稱為回路)介導(dǎo)了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)中恐懼反應(yīng)的習(xí)得、避免創(chuàng)傷提醒、情緒調(diào)節(jié)受損(表現(xiàn)為易怒、憤怒或魯莽行為)，以及安全恢復(fù)后防御反應(yīng)的持續(xù)性。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和其他障礙共同表現(xiàn)為陳述性記憶異常和獎(jiǎng)賞處理功能障礙(表現(xiàn)為快感缺乏癥和動(dòng)機(jī)缺乏癥)。
2.1恐懼習(xí)得
異?？謶至?xí)得一直是解釋PTSD病理生理學(xué)的首要候選。研究發(fā)現(xiàn)，恐懼相關(guān)的記憶形成與杏仁核有關(guān)，隨后杏仁核、基底外側(cè)復(fù)合體中不同細(xì)胞核和細(xì)胞類型之間的復(fù)雜相互作用有關(guān)。PTSD患者持續(xù)的恐懼反應(yīng)被歸因于在安全場(chǎng)景中或者回憶過程中的異常的恐懼消退。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的恐懼習(xí)得模型啟發(fā)了該障礙的一些常見治療方法，如基于暴露的認(rèn)知行為療法，下文將對(duì)此進(jìn)行綜述。2.2威脅探測(cè)在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者中，功能障礙的威脅檢測(cè)可能是對(duì)威脅刺激的優(yōu)先注意、高度警惕、高度的威脅預(yù)期以及對(duì)突顯刺激的過度反應(yīng)。功能性神經(jīng)成像研究已經(jīng)確定了一個(gè)識(shí)別威脅和突顯性的大腦區(qū)域網(wǎng)絡(luò)，包括杏仁核、背側(cè)前扣帶皮層和腦島。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與腦島、杏仁核和背側(cè)前扣帶皮層的過度反應(yīng)有關(guān)，與大腦網(wǎng)絡(luò)的超連接性有關(guān)，這些網(wǎng)絡(luò)可以檢測(cè)環(huán)境中的突顯刺激。2.3執(zhí)行功能和情緒管理情緒反應(yīng)的靈活性要求大腦可以及時(shí)的保留信息，抵制干擾，計(jì)劃和轉(zhuǎn)換任務(wù)(例如，，工作記憶、注意力、抑制和執(zhí)行功能的任務(wù)轉(zhuǎn)移的完整性)。情緒調(diào)節(jié)依賴于執(zhí)行功能的完整性;因此，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的執(zhí)行功能和情緒調(diào)節(jié)障礙可能是記憶和注意力缺失、情緒反應(yīng)失控、易怒和沖動(dòng)的基礎(chǔ)。在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者中觀察到執(zhí)行功能網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部和之間的額頂葉區(qū)域的連接受損，這為執(zhí)行功能和情緒調(diào)節(jié)回路功能失調(diào)提供了證據(jù)。
2.4情境處理
適當(dāng)?shù)靥幚砬榫承畔⒖梢允谷嗽谶m當(dāng)?shù)那闆r下震驚、逃跑或享受(例如，后院的短吻鱷被視為具有威脅性，而動(dòng)物園中的短吻鱷則被視為令人興奮的，畢竟前者威脅你的生命，而后者只能被你“威脅”)。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的特征是過度警惕，盡管在安全的環(huán)境(例如，看電影時(shí)看到了創(chuàng)傷性事件的重現(xiàn))，也會(huì)把不適當(dāng)?shù)那闆r誤讀為威脅線索。恰當(dāng)?shù)那榫程幚硪蕾囉趦?nèi)側(cè)前額葉皮層和海馬區(qū)的良好信號(hào)。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者的海馬變化已有報(bào)道，受影響的患者內(nèi)側(cè)前額葉皮層信號(hào)的減弱與消退記憶受損、情境信息處理異常和對(duì)安全的感受信號(hào)受損有關(guān)，在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病理生理學(xué)中暗示了情境處理回路。可能顯示患者內(nèi)測(cè)前額葉皮層和海馬是情境處理回路的重要腦區(qū)。
這種神經(jīng)行為模型可以解釋PTSD的許多外圍生物學(xué)發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)內(nèi)分泌的改變與杏仁核活動(dòng)的改變有關(guān)。去甲腎上腺素能亢奮與調(diào)節(jié)執(zhí)行功能的額葉活動(dòng)減少有關(guān)。情境信息的更新發(fā)生在快速眼動(dòng)(REM)睡眠期間，并可能被PTSD相關(guān)的高腎上腺素能狀態(tài)所損害。一些創(chuàng)新療法(如經(jīng)顱磁刺激和神經(jīng)認(rèn)知調(diào)節(jié)訓(xùn)練)直接針對(duì)上述神經(jīng)回路的組成部分。
治療
創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療包括心理、藥理學(xué)和創(chuàng)新干預(yù)。創(chuàng)傷后早期的治療目標(biāo)、技術(shù)和效果與長期的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙不同，因此將分別進(jìn)行評(píng)估。治療的成功實(shí)施需要仔細(xì)的評(píng)估，在隨后的臨床實(shí)踐討論中概述。
1. 對(duì)長期穩(wěn)定狀態(tài)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的干預(yù)
以創(chuàng)傷為中心的認(rèn)知行為療法是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的最佳心理干預(yù)。認(rèn)知行為療法重新審視創(chuàng)傷性事件的痛苦因素，以及隨之而來的逃避和認(rèn)知扭曲。具體的認(rèn)知行為治療方案大致可分為暴露療法(如長期暴露)和非暴露療法(如認(rèn)知加工)。在暴露療法中，痛苦和恐懼避免的創(chuàng)傷事件的記憶是在一個(gè)安全的環(huán)境中進(jìn)行的。例如，病人首先要接受自我調(diào)節(jié)技術(shù)的訓(xùn)練，比如深呼吸，并學(xué)會(huì)量化和傳達(dá)當(dāng)前的痛苦。然后，患者在深呼吸和治療師的支持下，逐步回憶起恐懼創(chuàng)傷事件的要素，同時(shí)將痛苦保持在可忍受的水平。這個(gè)過程不斷重復(fù)，直到記憶不再觸發(fā)無法忍受的反應(yīng)。在眼動(dòng)脫敏和后處理治療中，患者在水平眼動(dòng)時(shí)回憶創(chuàng)傷畫面。認(rèn)知加工療法探索病人的功能失調(diào)的創(chuàng)傷后信仰和認(rèn)知(例如，世界是危險(xiǎn)的，無法控制的，不可預(yù)測(cè)的，病人對(duì)此的反應(yīng)是無效的，無助的，或有罪的)，并在蘇格拉底式對(duì)話中挑戰(zhàn)他們（蘇格拉底式對(duì)話是一種采用對(duì)談的方式，以澄清彼此觀念和思想的方法。蘇氏認(rèn)為透過對(duì)話可使學(xué)生澄清自己的理念、想法，使談?wù)摰恼n題清晰。尤其他認(rèn)為只要一直更正不完全、不正確的觀念，便可使人尋找到“真理”。這種對(duì)話模式，猶如戲劇，擁有無比的張力。尤其穿插輕松、詼諧的語調(diào)，屢屢讓人陷入推理的自我矛盾中，達(dá)致澄清的效果）。非暴露療法包括以當(dāng)下為中心的治療，側(cè)重于處理當(dāng)前關(guān)系和生活挑戰(zhàn)中的功能障礙;人際關(guān)系治療，側(cè)重于人際沖突和角色轉(zhuǎn)換，它被證明與PTSD的長期暴露療法相似，對(duì)PTSD和重度抑郁癥患者都有更好的效果;還有念力訓(xùn)練，它將病人的注意力重新集中在當(dāng)下發(fā)生的身體和感官體驗(yàn)上。相關(guān)的研究綜述和指南強(qiáng)調(diào)了認(rèn)知行為療法相對(duì)于非暴露療法的優(yōu)勢(shì)。然而，最近的一項(xiàng)研究表明，以當(dāng)下為中心的治療對(duì)戰(zhàn)爭(zhēng)老兵可能同樣有益。事實(shí)上，研究人員最近對(duì)治療方案的比較表明，認(rèn)知干預(yù)有許多共同的組成部分(例如，心理教育和關(guān)注情緒調(diào)節(jié)、認(rèn)知過程和意義構(gòu)建)。針對(duì)特定創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀(如失眠)的心理治療為藥物治療提供了替代方案。大多數(shù)PTSD患者(例如74%的受影響的退伍軍人)接受某種形式的藥物治療，其中54例包括抗抑郁藥、抗焦慮或鎮(zhèn)靜催眠藥和抗精神病藥(分別為89%、61%和34%接受藥物治療的患者開出處方)。帕羅西汀和舍曲林被美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療PTSD。此外，文拉法辛和奈法唑酮已被推薦用于PTSD;米氮平、曲唑酮和哌唑嗪已被用于失眠和噩夢(mèng);托吡酯已被用于PTSD和酒精使用障礙患者。然而，一項(xiàng)關(guān)于哌唑嗪的大型、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究(哌唑嗪與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[PACT];臨床試驗(yàn)網(wǎng)站(clinicaltesting .gov umber,NCT00532493)未能顯示出對(duì)失眠、噩夢(mèng)、PTSD癥狀或一般痛苦的有益影響?？挂钟羲帉?duì)PTSD患者的影響相對(duì)較小。這些藥物可減輕癥狀，但很少能誘導(dǎo)緩解，停藥后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很大。維持6至12個(gè)月的治療劑量，并在幾個(gè)月內(nèi)逐漸減少劑量，可降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。然而，基于群體的評(píng)估模糊了顯著的反應(yīng)異質(zhì)性，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)需要評(píng)估個(gè)別患者的反應(yīng)并相應(yīng)地管理治療。
2. 創(chuàng)傷事件早期的干預(yù)措施
創(chuàng)傷后不久實(shí)施的干預(yù)措施包括壓力管理和心理及藥理學(xué)方法。第一個(gè)壓力管理方法是心理匯報(bào)，這是一種一次性的干預(yù)，其中幸存者在創(chuàng)傷事件中的經(jīng)歷在事件發(fā)生后不久被回顧和討論。研究、綜述和薈萃（meta）分析的結(jié)果表明，匯報(bào)不能預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙并可能產(chǎn)生有害后果，因此不建議采用這種技術(shù)。相反，有證據(jù)表明，以問題為基礎(chǔ)的、病人可支持的護(hù)理可降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的嚴(yán)重程度，并推進(jìn)病人逐步轉(zhuǎn)介到認(rèn)知行為治療。早期認(rèn)知行為治療是目前預(yù)防心理干預(yù)的主要手段。它對(duì)符合創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者最有效，在創(chuàng)傷事件發(fā)生后1個(gè)月或6個(gè)月給予同樣有效，其結(jié)果可維持?jǐn)?shù)年。盡管如此，它在許多事故幸存者身上仍是無效的。普萘洛爾、艾司西酞普蘭、替馬西泮和gabapentin（加巴噴?。?/span>對(duì)PTSD的藥理學(xué)預(yù)防研究均為陰性。初步證據(jù)表明，暴露于創(chuàng)傷后不久使用氫化可的松可減少隨后的PTSD癥狀。橫斷面研究和回顧性研究表明，嗎啡可能降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙在受傷的幸存者中的患病率。一項(xiàng)小型、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明，鼻內(nèi)催產(chǎn)素減少了創(chuàng)傷幸存者的焦慮、易怒和侵入性回憶。相比之下，對(duì)照研究和最近完成的一項(xiàng)大型研究(使用艾司西酞普蘭預(yù)防PTSD,NCT00300313)顯示，選擇性血清素再攝取抑制劑沒有預(yù)防PTSD的作用，而苯二氮卓類藥物(安定、氯硝西泮、阿普唑侖和替馬西泮)則顯示出恐懼驅(qū)動(dòng)行為和PTSD癥狀的反常增加。在創(chuàng)傷性事件發(fā)生后早期，應(yīng)避免使用后一種藥物。
3. 創(chuàng)新和實(shí)驗(yàn)療法
越來越多的研究探索創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的創(chuàng)新療法。神經(jīng)反饋訓(xùn)練可以調(diào)節(jié)PTSD患者相關(guān)的腦功能障礙，方法是讓他們接觸可延展的實(shí)時(shí)腦活動(dòng)顯示(主要是腦電圖顯示)。初步研究表明，使用神經(jīng)反饋改變腦電波活動(dòng)或功能性磁共振成像的腦功能連接可以緩解PTSD癥狀。經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入性的大腦刺激程序，可以通過向特定的大腦區(qū)域施加磁脈沖來改變神經(jīng)元的活動(dòng)。初步研究表明，經(jīng)顱磁刺激對(duì)右背外側(cè)前額葉皮層有積極作用。環(huán)絲氨酸（Cycloserine）是the glutamatergic N-methyl-d-aspartate(NMDA)受體的部分激動(dòng)劑，已經(jīng)在相關(guān)的認(rèn)知行為治療研究中進(jìn)行評(píng)估，研究中會(huì)出現(xiàn)相互矛盾的結(jié)果。初步研究表明，大麻素可以減少PTSD相關(guān)的失眠、噩夢(mèng)和過度興奮。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者經(jīng)常使用大麻，而創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙在一些州是藥用大麻的批準(zhǔn)條件。然而，大麻使用的大規(guī)模試驗(yàn)尚未進(jìn)行，臨床醫(yī)生必須考慮成癮、精神病和情緒障礙的風(fēng)險(xiǎn)，并仔細(xì)監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。最后，初步數(shù)據(jù)表明，作為一種谷氨酸NMDA受體拮抗劑，靜脈注射氯胺酮可迅速減輕PTSD癥狀的嚴(yán)重程度，但需要進(jìn)一步的證據(jù)來證實(shí)其臨床應(yīng)用（切勿輕易使用）。
4. 當(dāng)前治療方法的局限性和對(duì)治療結(jié)果的預(yù)測(cè)研究
盡管經(jīng)過了幾十年的深入研究，為PTSD患者找到有效的治療方法仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。不同患者對(duì)治療的反應(yīng)有很大差異，不同治療方法的無反應(yīng)率很高，而且治療往往在沒有誘導(dǎo)緩解的情況下減輕了PTSD癥狀。為了提高對(duì)治療結(jié)果的預(yù)測(cè)，新興的研究正在評(píng)估治療效果的生物標(biāo)志物。這些研究表明，認(rèn)知行為療法不良反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素包括：記憶缺陷、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接受損、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子Val66Met多態(tài)性、血清素轉(zhuǎn)運(yùn)基因的短等位基因以及調(diào)節(jié)情緒的神經(jīng)回路活動(dòng)的減弱。
對(duì)臨床實(shí)踐的啟示
1.評(píng)估
最近，兩份經(jīng)過驗(yàn)證的簡短問卷改善了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床篩查:4項(xiàng)初級(jí)護(hù)理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查(PC-PTSD75)和17項(xiàng)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表(PCL76)。PCL還可以量化癥狀的嚴(yán)重程度，并可用于監(jiān)測(cè)治療的反應(yīng)。為了更好地確定干預(yù)的目標(biāo)，臨床醫(yī)生應(yīng)該評(píng)估癥狀對(duì)患者日常生活、記憶、注意力、睡眠和自我護(hù)理的干擾?；颊哌€應(yīng)評(píng)估并發(fā)抑郁癥、自殺意念、酒精和藥物使用以及持續(xù)的環(huán)境壓力。
2.優(yōu)化干預(yù)方法
作為建議干預(yù)的一個(gè)步驟，臨床醫(yī)生應(yīng)該明確患者的優(yōu)先級(jí)和治療目標(biāo)。治療建議可以根據(jù)患者和臨床資源的偏好進(jìn)行調(diào)整。在現(xiàn)有的選擇中，具有最強(qiáng)支持證據(jù)的干預(yù)措施應(yīng)優(yōu)先考慮(如認(rèn)知行為療法、舍曲林或文拉法辛)，以及針對(duì)患者最令人不安的癥狀的干預(yù)措施(如失眠和易怒)。如果基于暴露的認(rèn)知行為療法正在考慮用于情緒調(diào)節(jié)困難的病人，那么情緒調(diào)節(jié)方面的初步技能訓(xùn)練是重要的，它可以預(yù)防不良反應(yīng)和治療的早期停止。
5. 治療面臨的挑戰(zhàn)
臨床醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，經(jīng)批準(zhǔn)的治療方法會(huì)讓許多患者感到不適，患者可能對(duì)許多干預(yù)措施中的一種有優(yōu)先反應(yīng)，而且許多PTSD患者接受了標(biāo)準(zhǔn)外的藥物治療，可能用藥過度。穩(wěn)定病人的生命狀態(tài)，減少自我毀滅的行為，解決普遍的孤獨(dú)和絕望是治療的首要目標(biāo)。
總結(jié)：
本文是一篇回顧性分析論文，作者并沒有使用量化的方法對(duì)每一個(gè)方面（包括診斷、生物特性、神經(jīng)指標(biāo)、治療方案、局限和調(diào)整等）對(duì)以往研究的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，而是從宏觀的視角出發(fā)，結(jié)構(gòu)化的整理了PTSD在當(dāng)前研究中各個(gè)方面的研究結(jié)論。從診斷方案的更新出發(fā)，提出了PTSD的當(dāng)下研究和以往研究的不同，然后從流行病學(xué)特征出發(fā)，對(duì)PTSD 的生物學(xué)特性、神經(jīng)生物學(xué)底物的相關(guān)研究進(jìn)行了梳理，可以看出在PTSD研究中，內(nèi)側(cè)前額葉和杏仁核等腦區(qū)扮演著相同重要的角色。在梳理了該類疾病的生物學(xué)特性后，文章開始集中對(duì)不同的治療方案進(jìn)行評(píng)述，在PTSD的藥物治療、心理治療和其他治療方法中，還未有一種方法表現(xiàn)出完備的能力來應(yīng)對(duì)PTSD患者在疾病初始到疾病發(fā)展整個(gè)流程中出現(xiàn)的所有癥狀。但是，對(duì)臨床醫(yī)生而言，有大量的可借鑒的方法可以靈活地使用在臨床治療過程中?？梢?，臨床醫(yī)生的專業(yè)性在當(dāng)前的PTSD患者的治療中是至關(guān)重要的。
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