側(cè)支循環(huán)能夠決定組織的命運并影響急性缺血性中風的治療結(jié)果。其中，使用最佳成像方案中采用精確的側(cè)支估計方法在急性缺血性卒中的臨床決策中至關(guān)重要。本研究對正在進行的一項前瞻性觀察性研究進行的二次分析（包括來自因單側(cè)頸內(nèi)動脈和/或大腦中動脈M1段閉塞或狹窄而導致的急性缺血性卒中的數(shù)據(jù)），并在癥狀的8小時內(nèi)進行了評估。本研究的數(shù)據(jù)是016年3月至2018年8月的腦卒中病例。

  基于MR血管造影側(cè)支圖的側(cè)支分級是通過使用六級MR急性缺血性卒中側(cè)支（MAC）評分來估算的。為了確定與治療方案有關(guān)的因素，年齡、性別、危險因素、基礎(chǔ)的美國國立衛(wèi)生研究院中風量表（NIHSS）評分、基線下的彌散加權(quán)成像（DWI）病變體積、狹窄閉塞部位、側(cè)支分級、治療方式和早期再灌注都作為解釋變量，并將臨床治療的良好結(jié)果作為響應變量，進行了多變量邏輯回歸建模分析。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，較小的年齡、較低的基線NIHSS得分、MAC得分為3、MAC得分為4、MAC得分為5和成功的早期再灌注在與臨床治療的良好結(jié)果呈現(xiàn)出顯著的相關(guān)。而側(cè)支灌注水平則與臨床治療的良好預后之間呈現(xiàn)負相關(guān)。

  本研究驗證了由動態(tài)對比增強的MR血管造影術(shù)得出的多相側(cè)支成像數(shù)據(jù)集（MR血管造影術(shù)側(cè)支圖）的價值，及其在預測急性缺血性卒中后的功能結(jié)局中的作用。本文發(fā)表在Radiology雜志。

研究內(nèi)容：

   在由大血管閉塞引起的腦缺血中，細胞的存活狀態(tài)取決于其側(cè)支循環(huán)的灌注情況。梗塞可能在不到1小時內(nèi)完成，或者可能在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)未完成，其具體治療時間取決于側(cè)支灌注狀態(tài)，而具體情況也因患者而異。因此，在使用已有的治療指南中的最佳時間窗內(nèi)進行血管再通和再灌注治療可能是徒勞，甚至危險的。那么在現(xiàn)有的治療指南之外，是否存在更具有普適性的治療時間窗？已有研究表明。較大的核心缺血與不良的側(cè)支循環(huán)是對血管內(nèi)治療預后不良的重要指標。因此，排除具有較大核心缺血和側(cè)支循環(huán)不良的患者可以阻止無效且危險的血管再通和再灌注治療。相反，良好的側(cè)支循環(huán)可限制核心缺血的擴張，并延長對處于半缺血狀態(tài)的組織的介入時間。同時，有研究表明，良好的側(cè)支循環(huán)是血管內(nèi)治療成功的指標之一。最近，研究者開發(fā)了一種由動態(tài)對比增強MRA衍生而來的多相側(cè)支成像方法，稱為MRA側(cè)支圖，以及一種伴隨的側(cè)支灌注分級方法。如果該方法在臨床上得到驗證，則有可能實現(xiàn)基于血管造影成像對患者的側(cè)支灌注狀態(tài)進行評估，從而進一步優(yōu)化并簡化急性缺血性卒中的治療方案。本研究研究評估了MRA側(cè)支循環(huán)成像在預測因前循環(huán)大血管閉塞而導致的急性缺血性卒中患者的預后情況的能力。

被試：

   本研究基于二次分析，使用了一項前瞻性觀察研究獲得的影像學和臨床數(shù)據(jù)。該研究被試納入標準是：急性缺血性中風，年齡大于18歲，閉塞或單側(cè)頸內(nèi)動脈和/或M1狹窄程度大于或等于50％的癥狀發(fā)作后8小時內(nèi)表現(xiàn)腦中動脈節(jié)段和相關(guān)癥狀（也包括同側(cè)前腦動脈和后腦動脈同時閉塞或狹窄程度為50％的參與者）。實驗被試排除標準是：對側(cè)頸內(nèi)動脈和/或大腦中動脈狹窄程度大于或等于50％，MRI檢查時顱內(nèi)出血，先前在兩個半球均發(fā)生中至大中風，基線時改良的Rankin量表評分大于2，在90天內(nèi)復發(fā)性急性缺血性中風，其他腦部病變（例如腫瘤，感染或脫髓鞘），以及任何晚期疾?。A期無法存活0.1年的患者）。同時，我們對所有被試的人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)、病史、血管危險因素、常規(guī)血液檢查結(jié)果、腦成像和心臟檢查等結(jié)果都進行了收集。并使用國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估卒中的嚴重程度。

   本研究對所有被試采用了以下治療方案之一：靜脈溶栓，動脈內(nèi)血栓切除術(shù)，靜脈溶栓和動脈內(nèi)血栓切除術(shù)（先進行靜脈溶栓再進行動脈內(nèi)血栓治療）或由主治醫(yī)生酌情選擇的保守治療。根據(jù)在動脈內(nèi)操作結(jié)束時獲得的常規(guī)腦血管造影術(shù)對再通和再灌注進行評估，并使用改良的腦血栓栓塞術(shù)或mTICI（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction）系統(tǒng)中的溶栓術(shù)將其分類如下：0，無再灌注；1，滲透力最小，再灌注；2a，再灌注少于50％；2b，50％或更高的再灌注；2c，接近完全的再灌注；3，完全重新灌注受影響的血管區(qū)域。早期再灌注狀態(tài)分為成功早期再灌注（mTICI評分為2b至3）或失敗早期再灌注（mTICI評分為0至2a）。未接受血管內(nèi)治療的參與者也被分類為早期再灌注失敗。在第90天用改良的蘭金量表評估臨床功能情況。良好的功能預后被定義為在第90天的改良Rankin量表評分為2或更小。

數(shù)據(jù)采集與處理：

   本研究中的所有被試均收集了MRI數(shù)據(jù)，具體的模態(tài)包括：包括彌散加權(quán)成像（DWI），磁化加權(quán)成像，動脈自旋標記，動態(tài)對比增強的MR血管造影，動態(tài)對比增強的MR灌注和FLAIR。

    其中使用MIPAV對梗塞體積（以毫升為單位）進行了測量。通過使用動態(tài)對比增強MRA和三維旋轉(zhuǎn)動脈造影數(shù)據(jù)重建了MR血管造影并行圖，以評估血管的灌注狀態(tài)。

    本研究使用了自編的MATLAB代碼生成了用于生成動脈，毛細血管以及早期和晚期靜脈的MRA并行圖。同時，對本研究內(nèi)容和病患毫不知情的神經(jīng)放射科醫(yī)生對側(cè)支灌注進行了評分，評分標準如下：5.優(yōu)秀；4.好；3.中級至良好；2.中級至差；1.差；0.非常差。

統(tǒng)計分析：

    我們使用卡方檢驗、Fisher精確檢驗，方差分析和Kruskal-Wallis檢驗來探索不同側(cè)支灌注等級之間患者特征分布的差異，并引入Cohen's Kappa 加權(quán)統(tǒng)計系數(shù)來衡量不同側(cè)支灌注評級之間的一致性。隨后，進行了多變量邏輯回歸分析，以找出有利的功能性預后的獨立預測因子。由于側(cè)支灌注等級與梗塞體積之間存在多重共線性，因此我們進行了將灌注等級與梗塞體積分開進行多變量的邏輯回歸建模，即建立兩個模型A和B。A模型中選擇年齡、基礎(chǔ)的NIHSS評分，并行灌注等級和早期再灌注狀態(tài)作為解釋變量；B模型中選擇年齡、基礎(chǔ)NIHSS評分、基梗塞體積和早期再灌注狀態(tài)為解釋變量。我們首先對A和B模型中的解釋變量進行了篩選，保留了P<0.05的解釋變量。隨后，我們95%將置信區(qū)間內(nèi)的相對危險性作為比較A和B模型優(yōu)劣的標準。同時，我們使用了似然比檢驗去確認側(cè)支灌注等級與功能預后之間的線性關(guān)系。

研究結(jié)果：

圖注：6級MR急性缺血性卒中側(cè)支（MAC）評分估算的MR血管造影側(cè)支圖分析的側(cè)支灌注分級系統(tǒng)。

  MAC 5（優(yōu)秀）：在美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）得分為6的64歲男性中，在癥狀發(fā)作后7小時，進行了MRI掃描的掃描。DCE-MR血管造影顯示嚴重的右大腦中動脈（MCA）狹窄，而DWI顯示的是右MCA區(qū)域的皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域的急性梗塞。在MR血管造影側(cè)支圖的代表性圖像上，在血管和神經(jīng)節(jié)水平，毛細管期沒有明顯的灌注延遲。其90天后改良的Rankin量表（mRS）得分為0。

  MAC 4（良好）：在一個80歲的NIHSS得分為10的男性中，在癥狀發(fā)作后6小時50分鐘進行了MRI掃描。DCE-MR血管造影顯示右側(cè)近端頸內(nèi)動脈狹窄，DWI顯示的急性梗塞主要發(fā)生在右腦邊界區(qū)域。在MR血管造影側(cè)支圖上，在毛細血管期，側(cè)支灌注延遲涉及不到MCA區(qū)域的一半，而在早期靜脈期無側(cè)支灌注延遲。90天后的mRS得分為1。

  MAC 3（中級至良好）：在64歲的NIHSS評分為22的男性中，從癥狀發(fā)作后的1小時15分鐘進行了MRI掃描。DCE-MR血管造影顯示右側(cè)的MCA閉塞，DWI顯示島狀和皮層下區(qū)域急性梗死。側(cè)支灌注延遲在毛細血管期涉及MCA區(qū)域的一半以上，在靜脈早期則保留一小部分。90天的mRS得分是2。

  MAC 2（中級至較差）：在一名85歲的NIHSS得分為21的女性中，在癥狀發(fā)作后5小時30分鐘進行了MRI掃描。DCE-MR血管造影顯示右側(cè)MCA閉塞，DWI顯示額葉和頂葉急性梗死。側(cè)支灌注延遲涉及毛細血管期MCA區(qū)域的一半以上，早期靜脈期一半。90天的mRS得分為3。

  MAC 1（較差）：一名82歲的NIHSS評分為14的女性在癥狀發(fā)作后2小時進行了MRI掃描。DCE-MR血管造影顯示右MCA閉塞，DWI顯示基底神經(jīng)節(jié)、腦島、額葉和后邊界區(qū)出現(xiàn)急性梗塞。并行灌注延遲在靜脈早期涉及MCA區(qū)域的一半以上，而在靜脈晚期則涉及不到一半。90天的mRS得分是5。

  MAC 0（非常差）：一名81歲的NIHSS評分為11的女性在癥狀發(fā)作1小時30分鐘后獲得MRI掃描。DCE-MR血管造影顯示右頸內(nèi)動脈閉塞，MCA和DWI顯示嚴重急性梗塞。在超過一半的MCA區(qū)域中，側(cè)支灌注延遲一直持續(xù)到靜脈晚期。90天的mRS得分是5。

圖注：在左側(cè)小腦中動脈梗阻70%以上的74歲男性影像結(jié)果。改良的Rankin量表（mRS）得分為0，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）得分為9。從左往右依次是癥狀發(fā)作6小時后（入院時）的CT圖像、DWI、多相MRA側(cè)支循環(huán)圖和癥狀發(fā)作后7天的CT圖像。

入院時CT圖像顯示左中腦動脈區(qū)域M2區(qū)域呈現(xiàn)低密度，Alberta卒中項目早期CT評分為8。入院時擴散加權(quán)圖像的梗死體積為20 mL，多項MR血管側(cè)支循環(huán)造影顯示任何階段左腦半球無顯著灌注延遲（MR急性缺血性中風輔助分數(shù)為5：優(yōu)秀）。患者接受了保守治療并康復，90天mRS得分為0。

圖注：改良的Rankin量表（mRS）得分為0，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）得分為21的64歲男性的影像結(jié)果。從左往右依次是癥狀發(fā)作6小時后（入院時）的CT圖像、DWI、多相MRA側(cè)支循環(huán)圖和癥狀發(fā)作后第4天的CT圖像。

入院時CT圖像顯示左腦皮層（Alberta卒中項目早期CT評分為9）的低密度，以及右前額葉的梗死。入院時DWI揭示了左中腦和兩側(cè)前腦動脈的梗死、右前額葉梗死。多項MR血管側(cè)支循環(huán)造影顯示，側(cè)支助灌注延遲涉及一半以上的左中腦動脈區(qū)域，并持續(xù)到晚期靜脈相（MR急性缺血性中風輔助分數(shù)0：非常差的低壓灌注）?；颊呓邮芰藙用}內(nèi)血栓切除術(shù)，阻塞的動脈在癥狀發(fā)病后3小時內(nèi)完全重新治療。但最終死于惡性梗死。

圖注：被試篩選和實驗流程

DCE = dynamic contrast enhanced, 動態(tài)對比增強 

ICA = internal carotid artery,頸內(nèi)動脈 

M1 MCA = M1 segment of middle cerebral artery, 大腦中動脈的M1段 

mRS = modified Rankin scale.改良的Rankin量表

圖注：圖中顯示了 90 天后與MAC評分相關(guān)的改良的Rankin分數(shù)情況。藍色部分表示預后良好的人群，紅棕色部分表示預后不良的人群。

表1 基于MR血管造影側(cè)支圖的側(cè)支灌注等級的患者特征（n = 154）

 注：患者的平均總年齡為69±13歲（男性99例，女性55例）。除非另有說明，否則數(shù)據(jù)均為患者人數(shù)，括號內(nèi)為百分比。

ACA =腦前動脈，DWI =彌散加權(quán)成像，IAT =動脈內(nèi)血栓切除術(shù)，ICA =頸內(nèi)動脈，IVT =靜脈溶栓，MAC =  MR急性缺血性腦卒中側(cè)支，M1 =中腦M1段動脈，NIHSS =美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

*數(shù)據(jù)為6個標準差。

?數(shù)據(jù)為中位數(shù)，括號內(nèi)為四分位數(shù)范圍。 

表2 Logistic回歸分析的結(jié)果：有利的功能結(jié)果的獨立預測因素

注：括號中的數(shù)據(jù)為95％置信區(qū)間。模型A的變量是年齡，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）基準評分，附帶灌注等級和早期再灌注狀態(tài)。模型B的變量是年齡，基線NIHSS評分，基線彌散加權(quán)成像（DWI）病變體積和早期再灌注狀態(tài)。MAC = MR急性缺血性卒中側(cè)支。

*良好的功能預后被定義為在第90天改良的Rankin量表評分小于或等于2。

?P值表示附帶灌注等級與功能結(jié)局之間的線性關(guān)系。

?成功的早期再灌注定義為動脈內(nèi)血栓切除術(shù)后改良的血栓溶解性腦梗死評分為2b至3

結(jié)論：

  研究結(jié)果表明，年齡、基線下的NIHSS得分、基線下的DWI損傷情況在急性缺血性卒中具有良好的預測作用。同時，側(cè)支灌注狀態(tài)與基線NIHSS評分和基線DWI病變大小之間的關(guān)聯(lián)與先前的研究一致。

  同時，MR血管造影的側(cè)支圖具有以下優(yōu)點：首先，它提供了有關(guān)側(cè)支血管和實質(zhì)灌注的信息。其次，它生成四個血管相的圖，可以提供更多關(guān)于缺血進程的患者特定起搏信息。第三，它簡化了MRI協(xié)議并使用了最少量的造影劑。最后，它避免了輻射的使用。我們的研究通過證明使用MR血管造影術(shù)側(cè)支圖獲得的側(cè)支灌注等級之間顯著的線性負相關(guān)性，從而支持MR血管造影術(shù)側(cè)支圖的臨床價值。磁共振血管造影側(cè)支圖還顯示了由于前循環(huán)大血管閉塞而導致的急性缺血性卒中的臨床預后價值。為了進一步驗證在急性缺血性卒中的各種情況下MR血管造影側(cè)支圖的重要性和應用，有必要在前瞻性研究中評估更多的患者。

編者注：

      卡方檢驗：是一種統(tǒng)計量的分布在零假設(shè)成立時近似服從卡方分布的假設(shè)檢驗。在卡方檢驗的一般運用中，我們將觀察量的值劃分成若干互斥的分類，并且使用一套理論（或零假設(shè)）嘗試去說明觀察量的值落入不同分類的概率分布的模型。

      Fisher精確檢驗：用于檢查兩種分類之間的關(guān)聯(lián)（偶然性）的重要性。例如，具有杯子中裝入茶水和牛奶兩種選擇時，判斷杯子中裝茶水還是牛奶是否具有關(guān)聯(lián)。

      方差分析：主要為探討連續(xù)型（Continuous）資料型態(tài)之因變量（Dependent variable）與類別型資料型態(tài)之自變量（Independent variable）的關(guān)系，當自變量的因子中包含等于或超過三個類別情況下，檢定其各類別間平均數(shù)是否相等的統(tǒng)計模式。

      Kruskal-Wallis檢驗：3組以上數(shù)據(jù)均值有無差異，通常我們使用單因素方差分析來完成，前提是3組數(shù)據(jù)分別來自正態(tài)分布總體，且方差齊次，對于正態(tài)分布來說，可以不用過于嚴苛，只要數(shù)據(jù)近似服從正態(tài)分布即可，至少不要出現(xiàn)太過嚴重的偏態(tài)就可以繼續(xù)使用單因素方差分析。已經(jīng)有成熟的研究經(jīng)驗，方差分析對正態(tài)分布的要求有一定耐性，并不過分敏感，（微小偏態(tài)）近似正態(tài)分布的數(shù)據(jù)繼續(xù)采取ANOVA單因素方差分析是可以的，結(jié)果仍然可靠。但當數(shù)據(jù)服從偏態(tài)分布時，需要使用Kruskal-Wallis檢驗。

      Cohen's Kappa 加權(quán)統(tǒng)計系數(shù)：Cohen's kappa統(tǒng)計量，κ是分類變量X和Y之間一致性的度量。例如，kappa可用于比較不同醫(yī)生對于患者診斷的一致性水平。

doi:10.1148/radiol.2020191712

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